彦根の介護タクシー Web予約フォームです。24時間いつでもご予約いただけます。お急ぎの方はお電話、日程に余裕がある方はこちらのWeb予約が便利です。

ご希望日時・ご住所・お体の状態などをご入力いただくと、折り返しご連絡いたします。緊急のご予約は、恐れ入りますがお電話でご連絡ください。

彦根市を中心に、犬上郡・愛知郡・米原市・東近江市など滋賀県全域に対応しています。

■介護タクシーのWeb予約について

    お急ぎの場合は、フォームより先にお電話が確実です。
    📞 080-4979-1982(受付時間内はすぐに折り返しいたします)
    このフォームは、事前に詳しい状況をお伝えいただくためのものです。分かる範囲でのご入力で構いません。ご不明な項目は空欄のままで大丈夫です。当日中の急なご依頼の場合は、お電話をご利用ください。

    お名前(必須)

    ご年齢

    電話番号(必須)

    メールアドレス(任意)

    ご依頼日(年月日・時間)(必須)

    出発地とご住所(必須)

    目的地とご住所(必須)

    ここから下は分かる範囲でのご入力で構いません。ご不明な項目は空欄のままで大丈夫です。

    福祉用具レンタル

    屋内からの介助が必要ですか?

    【はいの場合】必要な介助内容(複数選択可)

    階段・階数について

    自宅内の段差の種類(複数選択可)

    小さな段差(数cm程度)大きな段差(10cm以上)段差の有無は不明

    特に大きな段差がある場所(あれば)

    病気やお身体について注意しておく内容

    同乗される方(お名前)

    同乗される方(電話番号)

    同乗されない場合の緊急連絡先

    備考・ご要望