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10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上
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ご依頼日（年月日・時間）
出発地（必須）
自宅病院施設その他
【自宅・その他の場合】ご住所
目的地
福祉用具レンタル
不要普通型車いすリクライニング車いすストレッチャー
屋内からの介助が必要ですか？（必須）
はいいいえ
【はいの場合】必要な介助内容（複数選択可）
ベッドからの起き上がりベッド↔車いす間の乗り移り車いすでの移動歩行での移動
階段・階数について（必須）
1階2階以上（エレベーターあり）2階以上（エレベーターなし）
自宅内の段差の種類（複数選択可）
小さな段差（数cm程度）大きな段差（10cm以上）段差の有無は不明
特に大きな段差がある場所（あれば）
病気やお身体について注意しておく内容
麻痺があるケガ・骨折酸素を使用している認知面での配慮が必要特になし
同乗される方（お名前）
同乗される方（電話番号）
同乗されない場合の緊急連絡先
備考・ご要望
